El motivo principal de escribir este post es tirar una carpeta a la basura. Esta carpeta ronda por mi mesa desde hace unas 12 semanas. Al inicio creció rápidamente y ocupaba un lugar central; luego se desplazó hacia los laterales, hasta que un día salió de ella. Ahora le toca, por fin, pasar a ser trocitos de papel.
La carpeta contiene los artículos científicos que descargué, leí y estudié, cuando a Kesth le detectaron la toxoconversión (es decir, la adquisición de toxoplasmosis) en el análisis de sangre del tercer trimestre del embarazo. Afortunadamente, la toxo no ha tenido ningún efecto (destacable) en nuestro cachorro –ya que mediante una amniocentesis en la semana 38 se descartó hubiera llegado al líquido amniótico- y todo ha quedado en un buen susto. Y antes de destruir la carpeta, resumiré un poco lo que contiene y lo que de ella saqué en claro, para que no se pierda del todo, por si a alguien un día le resulta útil. Pretendo, tras corregirlo algunas veces y recabar opiniones, convertirlo en un artículo a colgar en el foro.
El objetivo de este post –más allá del verdadero: la destrucción de la carpeta- es resumir de la manera más sencilla posible el estado actual de la literatura científica que trata el tema del efecto en neonatos de la toxoconversión durante el embarazo y comentar brevemente qué artículos creo útiles para qué propósitos, así como ponerlos al alcance de quien quiera acudir a la fuente original
1.
Antes de continuar, tres aclaraciones. La primera: aunque se trata de artículos escritos por y para médicos, pueden ser leídos si se tienen conocimientos sanitarios medios y, en cualquier caso, pueden ser proporcionados al ginecólogo para que él extraiga las conclusiones que crea convenientes. La segunda: cuando hablamos de literatura científica nos referimos a revistas médicas de primera fila cuyos artículos has sido publicados a partir del año 2000, para así garantizar al máximo su vigencia. Y la tercera: no creo interesante detallar factores de riesgo de la toxoconversión, ni efectos de la toxo en la edad adulta: están suficientemente explicados en muchos artículos, algunos de ellos accesibles desde el foro.
En cuanto a la literatura actual distinguiría entre artículos que, 1) revisiones que tratan el tema de modo genérico, 2) aquellos que exponen la práctica clínica a seguir, y, 3) los que tratan algún aspecto de manera muy específica, habitualmente el efecto del tratamiento congénito. Para ser aún más precisos: nos referimos al efecto tiene la medicación tomada por la futura madre para evitar el contagio en el feto/neonato.
En cuanto a los primeros, los genéricos, suelen ser revisiones o resúmenes de otros artículos. Su utilidad estriba en contener no sólo los aspectos más básicos y divulgados de la toxoplasmosis, sino en el incorporar también los últimos estudios que han demostrado aportar algo al tema. En otra disciplina sería cuestionable la necesidad de revisiones básicas del tema, pero no en éste. ¿Por qué? Una primera característica de la toxoconversión que debemos no olvidar es su rareza. Si bien la prevalencia de la toxo (el porcentaje de casos con anticuerpos positivos) no es baja en la población general –ronda el 25% según varios estudios- sí es rara su adquisición durante el embarazo. ¿Qué ocurre entonces? Que el ginecólogo de atención primaria no es ni mucho menos un experto en toxoconversiones. Es probable que no vea un caso nunca, o que los vea muy esporádicamente. Como, además, el ginecólogo suele derivarlo hacia otro especialista de algún centro de referencia –me refiero a hospitales con la máxima tecnología: Vall d’Hebron, Cruces, La Paz, o similares- no suele adquirir conocimientos que raramente necesitará.
De entre estos artículos, recomendaría especialmente, los de dos autores: J.D. Kravetz y J.G Montoya. Aunque tienen varios, son recomendables, respectivamente, los publicados en
The American Journal of Medecine (2005, nº 118, pág. 212-216) y en
The Lancet (2004, 363, pág 1965-1976).
Ambos artículos contienen la mayoría de aspectos a considerar sobre el tema: desde la epidemiología –cuántos casos se dan y dónde- la parasitología –qué es y como actúa el T. gondii-, factores de riesgo –cómo se adquiere y cómo no-, y el diagnóstico –cómo se detecta y cómo se confirma. El artículo de Kravetz aporta, además, un pequeño resumen del efecto del tratamiento, dónde señala cómo no está demostrada la efectividad de medicar a la madre para evitar la seroconversión del feto. Aunque algunos estudios si encuentran efecto, los trabajos más serios y rigurosos no lo hacen, cosa que hace dudar de la efectividad de la medicación. Además, esta duda parece ser relativamente independiente si se suministra espiramicina –más suave, no daña el efecto y “solo” hace más inmunocompetente a la madre- o pirimetamina-sulfadizina –que es más agresiva, sí atraviesa la placenta y puede tener efectos sobre el feto.
Por su parte, el artículo de Montoya aporta unos gráficos muy interesantes que permiten calcular, a partir de la semana de gestación en que la madre se contagia, el riesgo de, 1) transmisión congénita, 2) daño en el feto, tanto en cuanto a las calcificaciones craniales como en cuanto a la coriorretinitis. Esta última no es más que una afección ocular habitualmente leve y tratable con antibióticos específicos.
Y es que esa variable, el momento en que la madre adquiere la infección, es la fundamental para preveer futuros problemas. Si la toxoconversión materna se produce durante el primer trimestre, parece poco probable que transmita el parásito a su hijo, pero si lo hace sus efectos sobre éste son más graves, además de poderse provocar un aborto espontáneo. Añadir que es muy probable que muchos de estos abortos espontáneos no sean nunca atribuidos a la toxoplasmosis, con lo cual, su verdadero efecto es difícil de valorar. Si, por el contrario, la madre se seroconvierte más tarde (segundo o, especialmente, tercer trimestre), es mas que probable que transmita a su hijo el parásito, pero que el avanzado estado de gestación proteja al feto de, al menos, las malformaciones craniales, aunque no tanto de la corioretinitis. También destaca el artículo de Montoya en cuanto a la claridad con que expone en qué consisten las calcificaciones craniales y la coriorretinitis, así como el detalle en que trata la confirmación del diagnóstico mediante amniocentesis.
Como resumen: estos artículos son perfectos para adquirir los conocimientos necesarios de todo lo que rodea la toxoplasmosis. Son especialmente interesantes para ginecólogos, comadronas, profesionales del “embarazo” y padres afectados.
Y una rareza de uno de los autores citados, Kravetz: en un artículo publicado en la revista
Infectious Diseases in Obstretics and Gynecology (2005, 13, (3), pág 161-165) explica como, en una encuesta masiva realizada entre profesionales (ginecólogos obstetras y comadronas) todavía existe la creencia generalizada (98% y 88%) entre éstos de que limpiar la arena del gato doméstico es un factor de riesgo en cuanto a la adquisición de toxoplasmosis. Detengámonos un momento en este aspecto. Es cierto que algún estudio menor encuentra relación entre el tener gato doméstico y/o limpiar su arena y el contagio de toxo. Pero es más cierto que ninguno de los estudios importantes la encuentra. ¿Por qué? En muy probable que muchas de las personas que adquieren toxo –especialmente en USA, dónde se hacen los estudios- lo hagan comiendo verduras contaminadas de su propio huerto, o manipulando las plantas de su jardín. Para ello, por supuesto, es necesario que previamente un gato enfermo y en fase de transmisión haya defecado sobre verduras o plantas. Y es más que probable que muchas de las personas que tienen jardín y o huerto, también tengan un gato como animal doméstico. Incluso es probable que el agente contaminador sea el animal del mismo propietario –se supone que debe ser el mayor frecuentador del jardín, si sale, claro-, pero en ningún caso el contagio se establece por limpiar la arena. De hecho, en la literatura se acepta que: 1) un gato que no sale de caza no representa ningún riesgo; 2) si sale de caza conlleva riesgo especialmente si se tiene jardín y/o huerto; 3) el tener jardín y/o huerto frecuentado por gatos representa per se un riesgo.
Dentro del segundo paquete de trabajos, es decir, los que tratan sobre la práctica clínica, mencionaré solo el de Montoya, en el
Clinical Infectious Diseases (2008, 47, pág. 554-566). Se trata de un artículo excelente: sencillo, preciso y conciso. Su lector ideal es un ginecólogo que trata a madres seroconvertidas o una de éstas que desee estar detalladamente informada de lo que le va a ocurrir a partir del diagnóstico. Como aportaciones únicas frente a otros trabajos, contiene, 1) un esquema que indica la secuencia del diagnóstico a partir de la detección de los antígenos propios de la toxo (lgG y lgM), y, 2) otro esquema que indica la secuencia de medicación a dar a partir de la semana de gestación del diagnóstico y de la confirmación o no de su transmisión al líquido amniótico. Además, explica de manera precisa el cultivo por PCR del líquido amniótico y la necesidad de efectuar ecografías por ultrasonidos para detectar posibles malformaciones craneales. Por último, una curiosidad que también aparece en este trabajo: la espiramicina, de la que ya hemos hablado antes, no se suministra comercialmente en USA. Desconozco el porqué el medicamento más suave y que ha demostrado no tener efectos secundarios solo puede obtenerse si se está a incorporada a un trabajo de investigación. Curiosidades farmacopolíticas, supongo.
Y llegamos al tercer y último paquete de artículos: aquellos que se dedican a estudiar el efecto del medicar a la madre una vez detectada en ella la infección por toxo. El objetivo de esta medicación es doble: por un lado, se pretende evitar el contagio vertical (de la madre hacia su hijo) y, en caso que ésta se produzca, reducir los efectos de la infección en el niño.
Lo primero que debemos tener claro es que en este territorio abandonamos las –relativas- certezas anteriores y entramos en las incertidumbres. Y no puede ser de otra manera. Por definición, es imposible el planear un estudio plenamente ortodoxo que valore si el tratamiento tiene efecto, y cuál es el mejor de entre ellos, ya que este ámbito contiene todos los sesgos posibles. En ciencia, hablamos de sesgos para indicar el conjunto de problemas intrínsecos que impide interpretar a rajatabla las conclusiones de un estudio. Detengámonos un momento en esto.
Para realizar un estudio perfecto se debería tomar a un amplio grupo de gestantes, contaminarlas con el parásito en un momento de la gestación escogido al azar y, a algunas de ellas (escogidas al azar, además) administrarles medicación y a otras no. Y, posteriormente, se debería estudiar muy detenidamente todo lo que acontece entre el momento de la infección y no solo el nacimiento, sino más tarde, ya que la coriorretinitis puede parecer en plena edad adulta.
Evidentemente, ninguna madre aceptaría participar en algo así, ni ningún comité ético aprobaría semejante estudio. ¿Qué se hace entonces? Se toma a madres ya infectadas, pero su momento de infección se desconoce y solo puede estimarse muy aproximadamente. Y tampoco se toman a todas las madres infectadas, sino tan solo aquellas en las que se han realizado pruebas y luego consienten en participar. Además, y puesto que la medicación no es dañina –o solo se acepta que lo es la piramicina en el primer trimestre- se suele administrar a todas las madres, con lo cual se efecto se valora frente a datos históricos, o frente a madres que no han seguido el tratamiento por dejadez, lo cual las hace no comparables al resto de madres.
De entre de los artículos que se centran en el efecto del tratamiento, destacaría tres. Dos de ellos son estudios europeos multicéntricos –como la incidencia de la infección es tan pequeña es necesario reunir a madres de varios países para obtener una muestra respetable-, se realizan con la misma muestra de madres, y están publicados en
BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology (2003, 110, pág. 112-120) y en
Acta Paediatrica (2005, 94, pág. 1721-1731). El tercero está publicado en
International Journal of Epidemiology (2001, 20, pág 309-313) y, aunque está hecho por los mismos investigadores, esta vez trata a una muestra de madres francesas (probablemente, una parte de la muestra anterior).
La principal aportación del primero es el estudio de la transmisión vertical. Las principales conclusiones de él, y que son coincidentes con otros artículos, son que 1) el riesgo se incrementa según avanza la edad gestacional de la seroconversión, y, 2) ninguna medicación demuestra un efecto protector concluyente, ni siquiera frente a la ausencia de tratamiento. Además, las madres no tratadas han sido, o bien negativas en la amniocentesis, o bien no se les ha realizado la prueba, con lo cual, su grado de comparabilidad frente a las otras madres es relativo.
El segundo artículo es especialmente interesante. Estudia el efecto en el neonato cuando la transmisión vertical se ha producido. Sus principales conclusiones son que, 1) el inicio temprano del tratamiento –menos de 4 semanas después de la infección-, protege de la aparición de lesiones intracraneales, reduciendo su probabilidad de aparición unas 4 veces; 2) cualquier medicación demuestra una pequeña efectividad en la prevención de este tipo de lesiones y no se observan diferencias destacables entre tratamientos. En cuanto a la prevención de coriorretinitis, ni el inicio temprano de la medicación ni ésta por si misma muestra efecto preventivo alguno. Otras conclusiones de interés son que la edad de gestación de la seroconversión afecta negativamente a la probabilidad de lesiones craniales (cuanto más tarde se adquiere, menos probable es que se produzcan) y que el riesgo de coriorretinitis es bastante constante a lo largo de toda la edad gestacional, situándose entorno al 20% de los niños contaminados.
El tercer artículo es más breve que lo anteriores. Su temática se asemeja muy mucho a la del artículo que hemos comentado hace unos momentos y sus conclusiones son también muy parecidas, expuestas, eso sí, de manera mucho más breve. Como aportación interesante, contiene un gráfico donde relaciona el tiempo desde la seroconversión hasta el inicio del tratamiento, con la edad gestacional de adquisición y el tipo de lesiones padecidas. ¿Qué se observa en él? Sinceramente, nada concluyente. Sólo una obviedad: que a mayor edad de gestación mayor suele ser el tiempo transcurrido entre la infección y el inicio del tratamiento. Y esto es tan lógico como que, a mayor edad, más tiempo hace que tomamos la comunión. Sin embargo, en lo sustantivo, el efecto post natal, no aparece ninguna relación clara, lo cual es también dice mucho del grado de certeza que se tiene sobre lo que se habla.
Y ahora algunas reflexiones mías. Es un postulado de la epidemiología que cuando una enfermedad, 1) no suele ser grave, 2) el tratamiento no es claramente efectivo, 3) las pruebas diagnósticas pueden dañar (y la amniocentesis tiene un riesgo no pequeño) y 4) su detección genera un alto estrés (en este caso en los padres), no debería ser cribada, es decir, detectada. Esto es lo que explica que en muchos países más civilizados y desarrollados que el nuestro, no se realizan pruebas de toxo en embarazadas. Si añadimos un factor –no menor para nosotros, como es el claro efecto que tiene sobre los abandonos de gatos domésticos lo en boga que está siempre la toxoplasmosis- es perfectamente lógico el defender que no debería detectarse, al menos en mujeres plenamente inmunocompetentes. Y no se trata solo de una opinión mía: en la literatura científica este debate está presente y es opinión de muchos profesionales (como el de la experta en medicina fetal a la que se nos derivó tras el primer positivo). En ocasiones, la medicina olvida el
primum, non nocere.
En nuestro caso –solo es eso, un caso, y lo que digo no puedo defenderlo con más evidencias que nuestras creencias- la detección de la toxo tuvo un efecto negativo sobre el embarazo. Nuestro cachorro estaba por encima de su peso en todas las ecografías hasta que apareció la toxo. Inmediatamente después empezó a dar pesos menores en las ecografías y nació con 2730gr. Además, el parto fue extremadamente largo y debió finalizarse con una cesárea. Dudamos mucho que la historia hubiera sido la misma en caso de no haber sabido nada. ¿Fue efectiva la medicación, visto que la infección no llegó al líquido amniótico? Es imposible saberlo. Pero dudo que un tratamiento que, habiendo sido tan y tan probado, no ha logrado demostrar claramente su funcionalidad, haya sido más efectivo que el sistema inmunológico de su madre.
Y esto es todo, amigos: gracias a los que hayan llegado hasta aquí
1 Colgaré y enlazaré los artículos originales tan pronto encuentre un servidor (más o menos) permanente (y más anónimo que el mio) donde hacerlo
